ACADIM: O que é Distrofia Muscular?
Prof. Luiz Duro:
A DMP é uma doença decorrente de alterações cromossomiais. As alterações mais comumente observadas são as deleções, que implicam na perda de pedaços do cromossoma, as duplicações, que correspondem a repetições de pedaços do cromossoma. Temos também a mutação de ponto que é quando uma região muito pequena do gene está alterada. A manifestação clínica não depende do tamanho da lesão mas da qualidade desta lesão. A DMP é uma doença em que há uma alteração de uma determinada região de um cromossoma. Estas regiões são responsáveis pela indução de formação de proteínas. Conforme o tipo de comprometimento da região do cromossomo responsável pela formação da proteína (que os geneticistas definem como gene), podemos ter a ausência da formação da proteína uma formação de uma proteína com defeitos na estrutura, o que fará com que a sua ação seja deficiente. Isso faz com que alguma função da célula sobre a qual essa proteína vai atuar ou alguma morfologia desta célula seja alterada.
Na Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) existe um comprometimento num local do cromossomo X fazendo com que uma proteína chamada Distrofina não seja produzida ou seja produzida em quantidades inferiores ao normal. Essa proteína faz parte da estrutura da membrana plasmática da célula muscular. Ela faz parte de um sistema que funciona como se fosse um anteparo para suportar as tensões das contrações musculares. Quando ela não existe este sistema não atua corretamente, ou seja, as tensões sobre a membrana plasmática (que circula a célula, separando os elementos internos da célula do meio externo, funcionando como uma barreira protetora) serão muito intensas e ela não suportará estas tensões. Com isto pequenas roturas na membrana irão ocorrer (são denominadas de necroses focais) que vão se tornando cada vez mais extensas. Isso faz com que determinados elementos externos penetrem na célula muscular e comecem a destruí-la, como, por exemplo, o cálcio. Há alguns anos, final da década de 70, início da década de 80, houve alguns trabalhos que mostraram o excesso de cálcio dentro da célula muscular. Daí, então, se utilizaram, na época, os bloqueadores de cálcio, na tentativa de interromper o excessivo aporte deste elemento. A entrada dentro da célula de substâncias estranhas leva a alterações dentro da célula muscular, que desencadeiam a que determinados fatores imunológicos piorem mais ainda a situação da célula. Percebeu-se que os bloqueadores de cálcio não conseguiam atuar como se desejaria porque na realidade não havia alterações nos canais de cálcio na DMP, que justificasse o seu uso.
ACADIM: Existe cura para a Distrofia Muscular?
Prof. Luiz Duro: Não. No momento, não. O que se tem são pesquisas para descobrir o tratamento. Até os anos 80, pouco se sabia sobre os fatores desencadeadores das alterações histopatológicas da DMP. Por isto, as distrofias musculares eram divididas de acordo com a manifestação que o paciente apresentava. Conforme a evolução da doença, nós definíamos a forma. Hoje em dia, se define a doença do paciente na dependência do cromossomo que está comprometido, do “locus” – local do cromossoma que esta comprometido e esta é a tendência moderna de classificação, ou seja, definir a doença de acordo com o local do cromossomo que está comprometido. Esse local pode estar comprometido de várias formas. Daí as manifestações clínicas variarem muito de paciente para paciente. A partir dos anos 80 se avançou muito na descoberta de locais cromossomiais que estão comprometidos. Atualmente, a gente consegue atinar porque uma forma fascio-escápulo-humeral (FEH) evolui de uma forma em um paciente e de outra forma em outro paciente. A distrofia de cinturas pode ser o resultado de alterações em variados cromossomos. A verdade é que existem vários cromossomas comprometidos que podem dar manifestações mais ou menos parecidas. Foram feitas várias tentativas para curar as DMPs. Uma que já era utilizada há algum tempo refere-se ao uso de corticóides. Esta terapêutica retornou a partir dos anos 80, sendo mais usada no tratamento de pacientes portadores de distrofias dos tipos Duchenne e Becker. De acordo com os resultados terapêuticos, observou-se uma melhora na evolução da doença. A doença do paciente evolui de uma forma mais lenta e não tão grave com o uso de corticóide. Todavia, nós aqui no Instituto fizemos algumas experimentações em pacientes e não tivemos a mesma resposta. A verdade é que nós não ficamos muito satisfeitos com os resultados, incluindo os efeitos colaterais ocorridos nos pacientes pelo uso deste medicamento, que inclusive tem efeitos colaterais perigosos. Um grupo de pesquisadores da USP, do Instituto de Biologia, fez experimentação com um bloqueador do hormônio do crescimento de nome mazindol em 1986 em dois gêmeos (um utilizou e o outro não). Houve um resultado satisfatório no início da observação, mas com o tempo, a melhora não foi tão acentuada que justificasse a continuação do remédio. O problema é que o bloqueador do hormônio de crescimento não é perfeito. Não bloqueia com perfeição. Talvez a utilização de um inibidor que bloqueasse melhor o hormônio do crescimento tivesse uma ação mais eficiente. Isto permanece como uma dúvida a ser esclarecida no futuro.
ACADIM: Isto não traria um efeito colateral, atrapalhando o desenvolvimento natural da criança?
Luiz Duro: A criança que fez a medicação, na realidade, cresceu menos do que a média. Porém, isso não impediria o seu uso, pois se a criança crescesse um pouco menos mas ficasse bem, isto justificaria o seu uso.
ACADIM: E essa diminuição de crescimento foi tão visível assim?
Luiz Duro: Não houve uma diferença muito grande não. Esse bloqueador não bloqueia muito bem. Embora fosse o melhor existente na época.
ACADIM: O senhor poderia informar se houve outras tentativas de tratamento e com outros métodos?
Luiz Duro: Houve tentativa de tratamento com implante de mioblastos, em que se tira a célula muscular do pai, faz-se um tratamento imunológico nessas células para evitar a rejeição do hospedeiro. Após este tratamento, as células são injetadas no músculo do paciente na tentativa de fazer com que essas células penetrem, reproduzam-se e substituam as células que estão comprometidas. No início se verificou que elas penetravam, se reproduziam e formavam o que se chama em histologia de mosaico. Isto é, a constituição de células originais do paciente e células não originais que foram enxertadas, formando um músculo híbrido, células de dois tipos de pessoa. O problema é que não houve nenhuma técnica que conseguisse fazer com que estas células funcionassem. Funcionalmente, o paciente continuava a mesma coisa, não havendo nenhuma melhora do ponto de vista funcional. Isto é o que interessa. Não adianta você tomar um medicamento que possa mostrar alguma ação histológica e não haver diferença na força muscular, ou seja, o paciente continuar com a mesma fraqueza.
ACADIM: Neste tratamento o paciente apresenta algum ganho de massa muscular e ou força muscular?
Luiz Duro: Não, nenhum. Houve uma reprodução de células mas para o paciente isso pouco acrescentou em termos de ganho de massa ou força muscular. Mas esse tratamento não foi abandonado e ainda está se tentando melhorar a técnica para que apresente êxito. Vale mencionar que estamos falando apenas de pesquisas de cunho científico, que são as que têm real valor. Existe uma outra pesquisa de Kissel e colaboradores da Universidade de Ohio-USA, na qual se utilizou um medicamento de nome Proventil (não disponível no Brasil) que aumentou a massa muscular em 1,30 kg em média, enquanto a fôrça aumentou em 12%. Este medicamento foi utilizado durante 3 meses em 15 pacientes com distrofia fáscio-escápulo-umeral. Apenas 3 meses é pouco tempo para se concluir definitivamente. O próximo passo é usar o remédio em um número maior de doentes, por um ano, a fim de se chegar a um melhor resultado da pesquisa com fins de publicação. Os pesquisadores apontam com esperanças de que este remédio possa apresentar resultado positivo.
ACADIM: Pelo que chegou ao nosso conhecimento, esse medicamento está sendo usado em pacientes com distrofia do tipo fascio-escápulo-humeral. O que o senhor tem a dizer a respeito?
Luiz Duro: Na realidade, no momento os pesquisadores estão usando o medicamento em um grupo de pacientes portadores de distrofia FEH, mas isso não impede que seja experimentado em pacientes com outros tipos de distrofia, caso o remédio obtenha o êxito desejado.
ACADIM: O senhor tem conhecimento se o medicamento realmente provoca, além do aparecimento de massa muscular, o aumento de força?
Luiz Duro: Sim, a pesquisa informa que houve realmente uma melhora de massa muscular seguida de 12% de melhora da força. Esse medicamento é um estimulador adrenérgico, ou seja, ele era utilizado para asma. Na realidade, ele aumenta a massa muscular, talvez por estimular a proliferação de células que existem no músculo chamadas de satélites e que podem estimular a formação de novas células musculares. Além disto, este tipo de remédio poderia aumentar a produção de proteínas musculares e retardar a perda de massa muscular. Todavia é preciso atentar para os efeitos colaterais provocados pelo medicamento, haja visto que todo medicamento adrenérgico tem efeitos colaterais, inclusive neurológicos e cardíacos. No combate a síndrome da fadiga crônica, uma enfermidade que não é ainda muito conhecida, sendo hoje considerada uma síndrome pós-encefalítica, conhecida como encefalomielite miálgica que causa sensação de intensa fadiga e outras alterações que se assemelham a uma espécie de resfriado forte, tem sido utilizado o ampligen que é um medicamento anti-viral. Por enquanto, somente no Canadá e na Bélgica é que está sendo experimentado o uso desse medicamento. Até onde sei, ainda não foi liberado nos EUA.
ACADIM: O senhor tem conhecimento de um medicamento proveniente da Alemanha baseado no soro sanguíneo? No que consiste este tratamento?
Luiz Duro: Desde a época de residente que eu ouço falar sobre esse medicamento, que o soro é preparado e injetado, etc, … mas não tomei conhecimento de nenhum trabalho científico a respeito deste remédio. Um medicamento só deve ser usado em seres humanos depois de passar por todas as quatro fases de estudo da eficácia de um remédio. São feitos estudos em laboratório, depois em animais para se verificar a segurança, dosagem e efeitos. Só depois é que se passa para as diversas etapas de estudos em humanos. Eu não conheço nenhuma publicação sobre este tratamento que tenha mostrado qualquer resultado benéfico convincente. Existe o efeito placebo, onde entra o fator psicológico. Se você chega para um grupo de vinte pacientes e diz que tem um remédio maravilhoso, vindo da Alemanha, todos eles dirão que sentiram uma melhora com o seu uso, mesmo que este remédio seja feito apenas de farinha.
ACADIM: As doenças genéticas degenerativas não poderiam todas elas serem classificadas como um tipo de distrofia? Porque existe uma distinção para um certo grupo de doenças do músculo, como distrofia muscular, separando de outras miopatias? O que caracteriza esta distinção?
Luiz Duro: A distrofia é um termo que se usa para atrofia muscular progressiva. A polimiosite, por exemplo, é uma doença cuja atrofia depende de fatores imunológicos que estão agredindo o paciente. O têrmo distrofia muscular progressiva tem sido reservado para as atrofias musculares progressivas de origem genética.
ACADIM: E a atrofia muscular espinhal, que é uma doença neurológica, pode também ser classificada como distrofia muscular?
Luiz Duro: Você poderia considera-la como uma espécie de distrofia do neurônio, embora não se use este nome. Na realidade é uma atrofia progressiva do neurônio. Nesta doença o que ocorre é um pouco complicado. Ao que parece existe uma proteína chamada de SMN (“survival of motor neurons”). O gene que produz esta proteína esta localizado no cromossomo 5. Um comprometimento deste cromossomo faz com que esta proteína não se forme ou seja formada de forma inadequada. Como disse, a genética desta doença é complexa e não vou entrar em detalhes, mas posso dizer que a ausência desta proteína impede a formação de uma substância chamada de RNA que é indispensável para a formação de proteínas. Existe ainda, ao que parece, falha em uma outra proteína chamada de NAIP (“neuronal apoptosis inhibitory protein”, que poderia ser traduzido para proteína inibitória da apoptose neuronal). A apoptose é um fenônemo em que um sinal é dado para que as células morram. Esta proteína inibiria este fenômeno e o seu mau funcionamento levaria a apoptose de neurônios motores, ou seja, a sua morte, agravando mais ainda a doença.
ACADIM: E a chamada simpático reflexa?
Luiz Duro: É uma outra coisa. Existe este nome, distrofia simpático reflexa, mas é uma alteração decorrente de gânglios ou de vias vegetativas nervosas que podem ocorrer em qualquer lugar, mais comumente em membros superiores. Não tem nada a ver com distrofia muscular. Isto leva principalmente a alterações vasculares porque reflexos vasculares ocorrem por ativação do sistema simpático. Há também queixas de dores que podem ser muito intensas.
ACADIM: E a doença de Charcot é uma distrofia? Existem a síndrome e a doença de Charcot. Existem outras?
Luiz Duro: Existe a doença de Charcot que é conhecida como esclerose lateral amiotrófica, podendo ser esporádica, que é a mais comum, ou familiar. Nesta doença, os músculos se atrofiam progressivamente e pode parecer uma doença muscular. Porém, nesta doença uma longa via nervosa que começa no cérebro e termina na medula espinhal, que leva informações para a realização de movimentos que dependem da vontade consciente (ou seja, movimentos que a pessoa quer realizar naquele momento, como andar, correr, escrever, etc), também vai estar alterada (ela é chamada de via piramidal) o que não acontece nem na atrofia espinhal progressiva e nem na distrofia muscular. Existe ainda uma outra doença chamada de doença de Charcot-Marie-Tooth que hoje é mais conhecida por neuropatia sensitivo motora hereditária (a sigla em inglês é HSMN) que esta no grupo das polineuropatias (que significa acometimento de múltiplos nervos) hereditárias. Ao que tudo indica, em uma destas formas de doença ocorre alteração em uma proteína chamada de connexina 32. Para que o axônio (que é o prolongamento que vai do neurônio motor, que esta na medula espinhal, até o músculo, levando a informação que determinará que o músculo contraia para que um movimento se realize) continue existindo, ele precisa ser envolvido por uma capa chamada de mielina. A mielina é formada por uma célula. Para que esta célula forme a mielina é necessário que ela seja ativada por sinais emitidos pela região formada pela conexina 32 (conhecida como “gap junction”). No caso desta proteína não funcionar o sinal não é emitido e a mielina não é formada. A conseqüência é a degeneração de axônios do nervo periférico. Pode lembrar a DMP, porém o gene alterado atua no nervo periférico, com comprometimento da mielina. Dependendo do gene o local comprometido vai variar.
ACADIM: A DMP é uma doença que pode ser classificada como sendo exclusivamente do músculo ou isso não corresponde exatamente a verdade? Não existem alterações nervosas decorrentes do problema muscular?
Luiz Duro: Depende da distrofia. Por exemplo: a Duchenne é decorrente da falta da distrofina. Esta distrofina tem isoformas, do ponto de vista da composição da molécula da distrofina. Isoforma significa que o organismo fabrica proteínas no mesmo local, tem reações químicas similares, mas irão atuar em locais específicos. Por exemplo, a isoforma de distrofina cerebral, irá atuar no sistema nervos, a dos músculos só nos músculos, etc. Por este motivo, a ausência de uma proteína poderá determinar comprometimentos em vários locais diferentes. Algumas crianças com Duchenne ou portadores de Steinert podem apresentar alterações mentais variáveis. Seria a alteração da isoforma da distrofina que vai atuar no cérebro que levaria a isto? Existem estudos que mostraram alterações retinianas na Duchenne, pois existe uma isoforma de distrofina para a retina. Esta alteração não prejudica em nada a visão do paciente. Portanto, a doença às vezes é mais complexa do que se pensa. Trabalhos recentes mostraram que no cromossomo o gene que está comprometido possui uma sequência de aminoácidos que são lidos pelo RNA mensageiro. Os que são lidos formam a proteína e são chamados “exons”. Cada ponto lido é um exon. Parece que se determinados exons estiverem comprometidos, o paciente de Duchenne vai ter alterações mentais que costumam ser leves. Volto a enfatizar que tudo depende da manifestação de cada um. Uma pessoa pode ter doença de Steinert e ser super inteligente, e temos vários casos assim, bem como de distrofia de Duchenne. Cada caso é um caso e a avaliação multidisciplinar é de fundamental importância. O simples fato de se ter um diagnóstico não significa que a pessoa vai ter todos os sintomas da doença. Temos casos de distrofia de Steinert em que o paciente soube porque tinha um parente doente. Neste caso, a pessoa nem imaginava ter o gene da doença. Portanto, tudo é muito variável e somente após uma boa avaliação podemos concluir quanto a prognóstico.
ACADIM: Ocorrem casos isolados de DMP em determinadas famílias. A que pode ser atribuido?
Luiz Duro: Pode ser atribuído a mutação genética. Por exemplo, o gene da distrofia Duchenne, como já foi dito, é muito extenso, considerado o maior gene do ser humano. Portanto, muito propício a ter comprometimento.
ACADIM: Mas não seria possível uma pessoa portar uma forma tão branda da DMP ao ponto de praticamente não se observar os sintomas e no entanto a sua descendência apresentar uma forma mais severa?
Luiz Duro: Na distrofia de Steinert isto realmente ocorre. Nas demais, como FEH, isto não é frequente, vai depender da área lesionada no cromossomo. Quando falamos de comprometimento, não estamos nos referindo ao tamanho da lesão do cromossomo, mas sim ao local onde se situa esta lesão. As vezes o comprometimento é mínimo, mas aquele ponto é tão importante que a exteriorização é muito grave. As vezes a deleção (perda de um pedaço do cromossomo) é muito grande e o paciente não apresenta grandes alterações por que aquele pedaço não era importante.
ACADIM: A pessoa que apresenta DMP por mutação fatalmente será uma transmissora?
Luiz Duro: Esta alteração vai fazer parte do seu código genético. É necessário saber se o gene é dominante ou recessivo. Em ambos os casos transmitirá o gene. Caso seja homozigota (isto significa que os dois genes são iguais) para o gene doente, transmitirá sempre o gene. Se for heterozigota (significa que tem um gene sadio e o outro, doente), dependerá do gene ser dominante ou recessivo ( quem exterioriza as características é o dominante). Caso seja recessivo, não apresentará a doença, mas transmitirá o gene.
ACADIM: O Sr. poderia discorrer sobre os tipos de distrofias mais pesquisados aqui no Instituto de Neurologia e a sua atuação em outras áreas de pesquisa?
Luiz Duro: A nossa atuação se confunde um pouco com a pesquisa genética. Nós procuramos nos manter atualizados com as pesquisas feitas no mundo através da leitura de publicações científicas. O que há de mais moderno, como, por exemplo, um remédio novo, que realmente valha a pena ser usado. Por exemplo: na distrofia miotônica nós estamos usando um medicamento chamado mexiletine. Ela é uma substância visando combater a miotonia, que é a denominação de um fenômeno que ocasiona descontração muscular muito lenta. Por exemplo, para que ocorra marcha normal, os músculos tem de contrair e relaxar com precisão e rapidez. Na distrofia miotônica ao contraírem-se os músculos na primeira passada da marcha, ao tentar dar o segundo passo, os músculos ainda não descontraíram e com isso o paciente se sente preso, podendo inclusive cair ao solo. Imagina o que ocorre ao deglutir alimentos ou falar. A possibilidade de comprometimento da proteína que está faltando parece levar a alterações oxidativas. Por este motivo utilizam-se determinadas vitaminas anti-oxidativas. Os pacientes aparentemente sentem-se melhores com esses medicamentos e a doença evolui de forma mais positiva, porém isto é uma sensação subjetiva, sem comprovação definitiva.
ACADIM: Seria possível prever, num futuro próximo, se o controle da doença estaria numa terapia genética ou se estaria em medicamentos que atuem no metabolismo da célula muscular?
Luiz Duro: Eu tenho a impressão que vai ser genético. Não se conhece uma fórmula de sintetizar a distrofina e injetá-la no paciente e ela penetrar na célula muscular. Ela é muito grande, não existe uma tecnologia para isto. O que se tentará, inicialmente em animais, é preparar uma espécie de “fago” (isto é uma espécie de pequeno tamanho que infecta uma bactéria) com uma sequência normal de nucleotídeos. Este fago iria penetrar na célula, tirar a seqüência anormal e substituí-la por uma normal (ou seja, uma transferência de gene por uma espécie de engenharia genética).
ACADIM: Existiria na célula algum mecanismo que detectaria que deve ser feita a troca da sequência errada pela correta?
Luiz Duro: O vírus quando penetra na célula, pega o cromossomo e o manipula a seu favor, para se replicar. O que a gente quer é que ele faça esta manipulação a nosso favor. O ideal seria conseguir produzir uma espécie de “vírus” que morresse após fazer a troca recebendo de volta a sequência errada e deixando na célula a correta. Não sabemos quando isto será utilizado rotineiramente. Neste tipo de experiência existe o problema ético da possibilidade de uma aplicação ser utilizada para o bem ou para o mal, daí os cuidados que se deve ter.
ACADIM: A diversidade de tratamentos a que um paciente se submete (com geneticistas, neurologistas, fisioterapeutas, homeopatas, acupunturistas, terapeutas corporais, etc) não pode mascarar os resultados, não identificando exatamente de onde estariam vindo os progressos?
Luiz Duro: Vamos responder por partes. Quanto à fisioterapia, nós temos muito medo dela ser mal aplicada. Estamos caminhando num terreno muito pouco definido. Temos que ter muito cuidado, porque uma fisioterapia mal feita pode agravar o estado do paciente. Acredito que haverá uma evolução em termos de órteses e próteses. Temos no IN uma equipe de fisioterapeutas que está se especializando no atendimento da DMP. Uma coisa é reativar um músculo normal imobilizado por algum tempo e outra coisa e ativar um músculo que tem uma proteína cuja hiperativação ira levar a mais lesão.
ACADIM: E a hidroterapia?
Luiz Duro: A hidroterapia nos parece um bom procedimento quando orientada por profissional capacitado. É o que nós pretendemos fazer aqui. Usar a piscina do campus da UFRJ para fazer todo este tratamento em piscina. Precisamos evitar as retrações tendíneas que sempre atrapalham o doente. Nós temos tido o importante auxílio do professor Irocy, do serviço de Ortopedia do Hospital Universitário que muito nos ajuda com a realização de avaliações e operações ortopédicas. A fonoaudiologia também ajuda bastante. Principalmente nas doenças que comprometem a parte fonoarticulatória, como no caso da doença de Steinert.
Quanto a utilização de tratamentos a base de homeopatia eu não tenho qualquer experiência. Não conheço qualquer menção na literatura especializada. Eu não sou contra qualquer tratamento, desde que cientificamente comprovado como eficiente. No caso de uma experimentação terapêutica de qualquer tipo, o investigador tem a obrigação de dizer qual é o medicamento que esta utilizando, a dose, forma de administração, a que classe pertence e como se administra. O paciente tem que saber o que esta sendo usado nele e tem que consentir. O ideal é que haja dois grupos de pacientes com idade, sexo e tempo de doença similares. O protocolo de observação tem de ser rígido e aprovado por comissão de ética de pesquisa (se não houver, pelo menos pela comissão de ética médica). Neste protocolo deve-se incluir a observação duplo-cega (isto significa que nem o doente e nem o pesquisador sabem se o que esta sendo tomado é remédio ou apenas uma substância inócua; só o laboratório que fornece a substância é que sabe). Se o grupo que está usando o remédio realmente melhorar significativamente, podemos concluir pela eficácia do remédio. Um outro ponto é que se faça um diagnóstico preciso. Em resumo: em primeiro lugar saber previamente se o paciente realmente tem a doença que esta sendo estudada; em segundo lugar, fazer o tratamento em bases científicas; em terceiro lugar, divulgar na literatura para ser sujeito a análises e até a críticas. Não concordo que quem quer que seja afirme que curou determinada doença sem que tenha caminhado por todos estes passos. Ë óbvio que se alguém descobrir ou comprovar cientificamente que curou um paciente com distrofia muscular progressiva será reverenciado na literatura. Mas até hoje ninguém logrou este resultado.
ACADIM: No tratamento homeopático específico leva-se em conta alterações existentes em determinados minerais essenciais e/ou tóxicos do organismo procurando se estabelecer um padrão de alteração em diferentes tipos de DMP’s, esta alteração poderia ser algo aleatório?
Luiz Duro: Estas alterações observadas em exames de mineralograma a partir de dosagens em fio de cabelo são muito interrogáveis. As mesmas devem ser confirmadas através de exame de sangue. Mesmo assim, deve-se saber qual é a clínica do paciente e se é compatível com deficit de algum elemento químico. Temos de ser cuidadosos, pois se um resultado de laboratório mostra taxas diminuídas de um determinado elemento e o paciente nada apresenta clinicamente, não vamos tratar o exame. Afinal, a clínica é soberana. Seria como ministrar anticonvulsivante a uma pessoa que tem uma alteração qualquer no exame eletroencefalográfico e jamais teve qualquer manifestação neurológica.
ACADIM: Isto já é feito…
Luiz Duro: Se o mineralograma é feito em vários doentes com distrofia muscular e todos apresentam um mesmo padrão de alteração, obviamente que isto mereceria ser investigado. Você só iria propor uma terapêutica se o paciente tivesse sintomas compatíveis com a alteração encontrada. Por outro lado, podem-se propor terapêuticas que não atuem diretamente na doença, mas sim indiretamente, minimizando os efeitos da alteração cromossomial. Por exemplo: esta sendo investigada a possibilidade de se utilizar uma proteína chamada utrofina para substituir a distrofina. Alguns autores acreditam que a super-atuação da utrofina minimizaria a ausência de distrofina.
ACADIM: Cerca de dois anos o Sr. encaminhou carta ao IHB questionando diagnóstico incorreto em paciente em tratamento naquele instituto, portador de DMD. Todavia, o coordenador do ambulatório do IHB respondeu com explicações detalhadas, corrigindo possíveis equívocos. O que o Sr. tem a dizer após as explicações do coordenador, haja vista que as cartas foram publicadas no periódico “Desafio Hoje”, de abril de 1997?
Luiz Duro: Eu li uma reportagem neste jornal segundo a qual uma determinada menina teria sido curada de DMD. Eu acho o seguinte: se eu tivesse uma paciente menina com Duchenne e eu a curasse eu iria divulgar para o mundo inteiro, para todo mundo usar este remédio “milagroso” que cura Duchenne. Aqui no In nossos tratamentos são submetidos a uma comissão que avalia para saber se é ético, etc. Se obtemos sucesso, temos a obrigação de divulgar para que todo mundo possa aplicar o remédio e curar esta doença que, afinal de contas, é o que realmente queremos. Quanto a Duchenne em menina eu não conheço nenhum caso na literatura médica brasileira. Para saber se é Duchenne, deveriam ter sido feitos os testes que eu pedi na carta que encaminhei e ninguem até hoje me deu resposta objetiva quanto a isto. O que quero saber é se a menina fez teste de distrofina e se foi estudado o gene apropriado. Caso não tenham sido feitos tais estudos, considero o caso encerrado e espero que não digam mais que curaram a menina pois isto seria um procedimento altamente criticável. Volto a insistir que ao lidarmos com pais de crianças com Duchenne devemos respeitar o sofrimento que isto traz a esta família e temos a obrigação de sermos extremamente cuidadosos.
ACADIM: Fomos informados de que esta menina chegou ao IHB com diagnóstico de Duchenne.
Luiz Duro: Acredito que a minha resposta acima já esgotou este assunto.
ACADIM: No momento dois pacientes com diagnóstico provável de DMD, que estão fazendo tratamento homeopático e voltaram a andar, foram a São Paulo fazer estes exames para comprovação do diagnóstico. Caso o mesmo seja confirmado seria uma forma de comprovar a eficácia do tratamento.
Luiz Duro: Fico feliz em saber desta atitude. É o que esperava e este caminho me parece o correto, ou seja, primeiro diagnosticar com certeza para depois afirmar qualquer coisa. Devemos ainda aqui considerar a dinâmica da doença, pois pode ocorrer uma fase em que a criança aparenta melhora com ou sem tratamento, para depois voltar a piorar. Temos que ter todos estes cuidados. Mas devo enfatizar aqui que nada tenho contra esta tentativa de tratamento, desde que obedecendo a protocolo apropriado.
ACADIM: Mas e o dado de as crianças que já não andavam voltarem a andar é comum?
Luiz Duro: Em qualquer doença, cada caso deve ser visto com cuidado. Na minha experiência não é comum uma criança com distrofia de Duchenne restrita a cadeira de rodas voltar a andar. Caso esta observação se confirme, seria mais um motivo para a experimentação que acima mencionei.
ACADIM: Existe o dado do efeito psicológico influindo no resultado do tratamento gerando uma espectativa de melhora.
Luiz Duro: É que talvez a correção de determinados distúrbios causados pela doença podem acarretar uma melhora no doente. Isto já é alguma coisa: reduzir a agressividade da doença, ainda que de forma indireta. Por exemplo, existem medicamentos tentando gerar a hiper-atuação de proteínas que estão normais, para com esta hiper-atuação suprir a falta de outra, como acima mencionei. Em caso de doenças em que ocorrem a formação de radicais livres, os anti-oxidantes podem reduzir a agressividade da doença, como no caso da distrofia miotônica em que a literatura cita tais fatos. Portanto, a melhora pode ocorrer por uma ação inibitória sobre as conseqüências.
ACADIM: Com relação a nutrição existe alguma recomendação?
Luiz Duro: Somente evitar que o paciente ganhe muito peso. Com a dificuldade de realizar movimentos em decorrência da fraqueza, quanto menos peso, melhor. Uma outra preocupação que devemos ter e que eu tenho discutido com o grupo, em relação aos pacientes de Duchenne, é quanto ao tipo de educação que devemos dar a esta criança diante da sua espectativa de vida. Alguns pais, por exemplo, exigem da criança muita aplicação nos estudos visando uma aprovação futura no vestibular, quando, infelizmente, esta criança não tem sequer espectativa de vida que permita que faça o vestibular. É preciso que vocês discutam dentro da associação qual a educação ideal para estas crianças.
ACADIM: Seria possível fornecer algum dado estatístico sobre a incidência dos casos de DMP na população?
Luiz Duro: A literatura cita a incidência de 30 casos para cada 100000 homens nascidos vivos na distrofia de Duchenne. A forma de Becker seria de 3 para 100000. As outras formas são mais raras.
ACADIM: No IN existem quantos pacientes?
Luiz Duro: Com distrofia miotônica temos quase 200 pacientes matriculados. Isto porque todos acabam sendo mandados para nós. Gostaria de enfatizar que o tratamento no In é inteiramente gratuito e realizado por uma equipe multidisciplinar. Os exames necessários ao diagnóstico são feitos também de forma gratuita. Todo paciente com qualquer forma de doença muscular primária pode me procurar no In ou a Dra Glória Penque, que será atendido e devidamente orientado.
Gostaria de mencionar ainda que estamos, em conjunto com o professor José Mauro de Lima formando o Centro de Referência para o estudo das Doenças Neuromusculares. Este Centro estará subdividido em 3 centros de investigação e tratamento: doenças do neurônio motor (incluindo a esclerose lateral amiotrófica e as atrofias espinhais progressivas), doenças dos nervos periféricos (incluindo as polineuropatias do tipo Charcot-Marie-Tooth) e miopatias. Conforme o diagnóstico do paciente ele será atendido em um destes três centros.
Estamos elaborando uma página na Internet no site do Instituto de Neurologia Deolindo Couto http://www.indc.ufrj.brPretendemos não só fornecer informações técnicas a profissionais, como também orientações a pacientes e a ACADIM esta convidada para divulgar suas ações neste site.
Termino aqui manifestando o meu apreço e apoio a ACADIM e a sua diretoria, afirmando que vocês podem sempre contar com o Centro de Investigação e Tratamento das Miopatias.
